Römerstrasse 20, 4502 Soleure
et
Elfenstrasse 18, 3000 Berne 16 («FMH»)
Se fondant sur l’art. 57, al. 8, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), les deux organisations faîtières susmentionnées concluent la convention suivante:
1 Les parties concluent cette convention dans l’optique de remplir les obligations fixées par la LAMal et la loi sur la protection des données (LPD) ainsi que pour clarifier la fonction du médecin-conseil.
2 Les parties sont conscientes que cette matière complexe ne sera réglée que de façon rudi-mentaire dans ce texte. Grâce à l’engagement d’un organe paritaire (art. 10), la convention est appelée à évoluer encore en fonction des besoins de la pratique.
1 La présente convention s’applique à tous les médecins qui exercent la fonction de médecin-conseil dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins selon LAMal.
2 Elle est applicable à tous les médecins-conseils qui travaillent à temps complet ou partiel, ainsi qu’aux médecins-conseils mandatés.
3 Elle s’applique à tous les assureurs qui pratiquent l’assurance obligatoire des soins selon LAMal.
Est réputé médecin-conseil (MC) le médecin qui exerce son activité conformément aux dispo- sitions de l’art. 57 LAMal.
1 Les médecins-conseils doivent témoigner d’une expérience de 5 ans dans un cabinet médical ou en tant que médecin exerçant une fonction dirigeante au sein d’un hôpital.
2 En outre, ils doivent acquérir un certificat de capacité de MC durant la première année à compter de leur entrée dans cette fonction. Pour les médecins-conseils déjà en activité au moment de l’entrée en vigueur de cette annexe s’applique l’art. 11.
3 Le certificat de capacité de MC est octroyé en commun par santésuisse et la FMH. Pour son élaboration, on aura également recours à l’association des médecins-conseils. L’enseignement dispensé dans ce cadre portera notamment sur:
a) la fonction du MC
b) la LAMal (connaissances)
c) d’autres domaines des assurances sociales en particulier LAA et LAI (connaissances de base)
d) le secret professionnel et la protection des données (connaissances).
4 Quiconque exerce des fonctions MC doit suivre chaque année au moins un jour de cours de formation continue spécifique.
5 L’acquisition du certificat de capacité et les cours de formation continue sont organisés en commun par la FMH et santésuisse. L’organisation peut être déléguée communément par les deux organisations faîtières à des tiers, en particulier à la Société suisse des médecins-conseils.
6 Les coûts des cours de formation postgraduée et de formation continue sont supportés de manière paritaire par la FMH et les assureurs.
1 santésuisse et la FMH tiennent une liste commune de tous les médecins-conseils qui ont obtenu un certificat de capacité MC ou qui sont admis conformément à l’art. 11 de ce contrat.
2 Ils publient cette liste dans les organes de publication respectifs.
1 Le médecin-conseil est autonome et indépendant dans l’appréciation de questions techniques d’ordre médical. Il n’est lié par aucune instruction émise par l’assureur en matière de technique médicale.
2 Des renseignements ne peuvent être fournis au nom du médecin-conseil que par lui-même ou par l’un de ses auxiliaires.
3 L’assureur organise la fonction du MC de telle sorte que son indépendance soit garantie et que tout conflit d’intérêt soit exclu. En particulier, les honoraires fondés sur le résultat de l’exercice annuel de l’assureur ne sont pas admis.
1 Le médecin-conseil assume la responsabilité de l’exécution de l’activité de médecin-conseil. Il est habilité à recourir à des auxiliaires pour l’exécution de son travail.
2 Les auxiliaires du médecin-conseil sont soumis au secret professionnel du médecin. Le médecin-conseil est chargé de veiller à ce que les auxiliaires respectent le secret professionnel médical.
3 Le médecin-conseil est responsable du choix, de l’instruction et de la surveillance des auxiliaires en relation avec l’activité de médecin-conseil.
4 Si les auxiliaires n’exercent qu’une activité partielle au service du médecin-conseil, leurs autres activités ne doivent pas engendrer des conflits d’intérêts.
1 L’assureur met à disposition du médecin-conseil les moyens qui sont nécessaires au traite- ment des données (au sens de la LPD) du médecin-conseil.
2 Si le médecin-conseil exerce son activité dans les locaux de l’assureur, celui-ci lui met à sa disposition les moyens de communication modernes nécessaires. L’assureur indique au médecin-conseil dans quelle mesure ces médias conviennent sous l’angle technique à la transmission de données de médecin-conseil.
3 Le médecin-conseil veille à ce que ses données sous forme écrite ou électronique soient conservées de telle manière que lui et ses auxiliaires y ont exclusivement accès.
1 Les informations que le médecin-conseil transmet à l’assureur aident celui-ci dans les déci- sions qu’il doit prendre sur son obligation de prestation et dans le cadre de la fixation des remboursements, de la motivation d’une décision ou d’une prétention récursoire.
2 Les informations adressées au médecin-conseil seront réceptionnées par le médecin-conseil lui-même ou par l’un de ses auxiliaires.
3 Le médecin-conseil ou l’un de ses auxiliaires classe les informations reçues et décide au sujet de leur transmission à l’assureur.
a) Les informations qui sont destinées à l’assureur et qui parviennent au médecin-conseil, seront transmises sans réserves, intégralement et directement à l’assureur, par le médecin-conseil lui-même ou l’un de ses auxiliaires.
b) Le médecin-conseil ou par l’un de ses auxiliaires ne transmet les autres informations à l’assureur que dans la mesure où la loi l’y autorise. A cet égard, le médecin-conseil se limite le plus possible aux conclusions d’ordre médical.
4 A défaut d’une autorisation de l’assuré, il est interdit à l’assureur de faire un autre usage ou de transmettre à des tiers les données qui lui ont été transmises par le médecin-conseil. Demeurent réservés les art. 84 ss LAMal.
1 Cette convention peut être résiliée par chacune de ses parties moyennant respect d’un délai de six mois pour la fin d’une année civile.
2 A réception de la résiliation, les parties à la convention entrent immédiatement en négociations. Lorsqu’elles ne parviennent pas à une nouvelle convention avant l’échéance du délai de résiliation, la convention en vigueur est prolongée d’une année.
3 Si en dépit de la prorogation d’un an, aucun accord ne peut être trouvé, les parties à la convention en informent en commun le Conseil fédéral.
1 Les parties constituent un organe paritaire composé respectivement de deux représentants des assureurs, des fournisseurs et des MC.
2 Cet organe donne aux parties (santésuisse/FMH) des recommandations concernant les compléments, les extensions et les modifications à apporter à cette convention.
3 Assureurs, médecins-conseils et/ou fournisseurs de prestations tentent de régler eux-mêmes les litiges d’ordre technique relevant des principes en matière de protection des données. A défaut d’entente, ils peuvent demander une médiation à l’organe paritaire avant de saisir le tribunal arbitral.
1 Le médecin-conseil exerçant à plein temps sa fonction au moins depuis un an au moment de l’entrée en vigueur de la présente convention est placé sur un pied d’égalité avec le médecin-conseil qui a obtenu un certificat de capacité dans cette spécialité.
2 Le médecin-conseil exerçant cette fonction à mi-temps ou le médecin-conseil mandaté à cet effet depuis deux ans au moins au moment de l’entrée en vigueur de la présente convention est placé sur un pied d’égalité avec le MC qui a obtenu un certificat de capacité dans cette spécialité.
La présente convention entre en vigueur le 1.1.2002.
santésuisse
14.12.2001
Fédération des médecins suisses
14.12.2001
