Convention de libre passage ASA/santésuisse
1 La présente convention a pour but de régler le passage d’une personne assurée individuellement en indemnité journalière maladie collective dans une autre assurance individuelle du même type ou le passage d’effectifs d’assurés indemnité journalière maladie collective entre des assureurs qui ont adhéré à la présente convention.
2 Sont réputés assurés les travailleurs selon art. 1a LAA (pas d’indépendants).
3 Grâce à cette convention, il s’agit d’éviter des frais administratifs élevés pour les assureurs ainsi que, du fait de la sélection des risques, des cas insupportables pour les assurés et les preneurs d’assurance.
4 L’ASA a discuté le contenu de la présente convention avec santésuisse et elle tiendra compte à l’avenir encore de l’avis de santésuisse, à l’occasion de l’évolution future de la convention.
1 La convention est applicable aux assureurs qui y ont adhéré selon annexe 2 (la liste actuelle peut être consultée sur le site Internet de l’ASA [www.svv.ch] ainsi que sur celui de santésuisse [www.santesuisse.ch]). Ont droit à l’adhésion:
2 Les assureurs privés qui offrent des assurances indemnité journalière selon la loi sur le contrat d’assurance (LCA), qui sont soumis à la loi sur la surveillance des assurances (LSA) ainsi que les assureurs-maladie qui disposent d’une autorisation du Département fédéral de l’intérieur selon art. 12 de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) pour exercer l’assurance-maladie sociale. L’adhésion doit être déclarée par écrit au secrétariat de l’ASA.
1 La convention s’applique aux contrats indemnité journalière collective selon LCA et LAMal (n’est pas applicable aux cas LAMal entre assureurs-maladie) dans les cas suivants:
a) En cas de passage d’un assuré individuel d’une assurance indemnité journalière collective dans une autre assurance indemnité journalière collective, lorsqu’est lié à ce passage un changement entre assureurs affiliés selon art. 1 de cette convention. La convention s’applique également lorsque le passage au nouvel assureur n’a pas lieu sans interruption, mais au cours d’une phase sans contrat de 3 mois au maximum.
b) Dans l’hypothèse de la résiliation d’un contrat indemnité journalière collective, lorsqu’est lié à ce passage un changement entre assureurs affiliés selon art. 1 de la présente convention. La convention s’applique également lorsque le passage au nouvel assureur n’a pas lieu sans interruption, mais au cours d’une phase sans contrat de 6 mois au maximum.
c) En cas de passage d’un assuré individuel d’une assurance indemnité journalière individuelle dans une assurance indemnité journalière collective, pour autant que l’assuré ait passé initialement sur la base d’un droit de passage d’une assurance indemnité journalière collective à l’assurance indemnité journalière individuelle. Le passage doit se faire sans interruption.
2 L’assurance indemnité journalière collective au sens de cette convention couvre les risques maladie et maternité. Des indemnités en cas d’accouchement (indemnité de naissance) sont formellement exclues.
1 Dans les cas mentionnés sous art. 2, les assureurs affiliés s’engagent à accorder à toutes les personnes assurées jusqu’ici la couverture d’assurance prévue auprès du nouvel assureur.
2 Le nouvel assureur ne peut pas formuler de nouvelles réserves d’assurance tant qu’il ne s’agit pas d’une indemnité journalière plus élevée, d’une durée de prestation plus longue ou d’un délai d’attente plus court. Les réserves ou exclusions formulées par des assureurs antérieurs peuvent être maintenues par le nouvel assureur.
3 Si le nouvel assureur prévoit un échelonnement en fonction de l’âge d’entrée, est réputé âge d’entrée celui qu’avait l’assuré lors de son entrée dans l’assurance du dernier assureur antérieur, moyennant prise en considération des adaptations de tarif dues à l’âge qui ont déjà eu lieu.
4 En cas de passage d’une personne assurée individuellement qui est à l’âge de l’AVS, les conditions de passage selon al. 1 ne sont valables qu’à condition qu’au moment de l’adhésion chez le nouvel assureur, l’assuré en question était capable de travailler à 100% et que l’assurance de telles personnes est encore possible selon les CGA actuelles du nouvel assureur.
1 Les personnes dont la capacité de travail n’est pas entière doivent, en dépit de dispositions contraires contenues dans les Conditions générales d’assurance (CGA) déterminantes, continuer à bénéficier de la couverture chez le nouvel assureur dans la mesure de la capacité de travail existante, pour autant qu’elles soient engagées dans le cadre d’un contrat de travail.
2 Les sinistres en cours passent au nouvel assureur dès la date du changement d’assurance, à concurrence du montant de l’indemnité journalière, du délai d’attente et de la durée des prestations prévus par l’assureur antérieur, pour autant que le travailleur soit employé au même degré d’occupation chez le nouveau, resp. chez l’employeur antérieur. En cas d’engagement dans les limites de la capacité de travail résiduelle, l’assureur antérieur prend en charge le cas de sinistre en cours.
3 Les primes sont dues au nouvel assureur à partir de la date de passage.
4 Si un assuré a touché des prestations d’indemnité journalière de son assureur antérieur avant son transfert, celles-ci seront prises en compte par le nouvel assureur pour le calcul de la durée des prestations, pour autant qu’il s’agit d’une rechute selon les CGA de l’assureur antérieur ou d’un cas de sinistre en cours.
1 Les conditions de passage selon cette convention sont à accorder par le nouvel assureur sans que le preneur d’assurance ou l’assuré qui change d’assureur n’aient à remplir une proposition spéciale.
2 Le nouvel assureur peut, après la cession du contrat par l’assureur antérieur, exiger des informations sur l’étendue et la durée des prestations déjà perçues et sur les réserves existantes. L’assureur antérieur doit fournir ces renseignements dans le délai de 10 jours ouvrables.
1 L’assureur invité à déposer une offre doit requérir auprès de l’assureur antérieur des renseignements sur la durée du contrat, les conditions de prestations ou de risques, le calcul des primes et les sinistres enregistrés, ainsi que les cas de sinistres et les réserves en cours. A cette occasion, la portée de la demande se fonde sur l’annexe 1.
2 L’assureur qui reçoit la demande de renseignements doit les fournir dans le délai de 10 jours ouvrables à dater de la réception de la demande.
3 L’assureur qui reçoit la demande est tenu de donner les renseignements en toute bonne foi. Si l’assureur antérieur donne de fausses informations – en particulier en ce qui concerne des prestations déjà payées et le nombre de cas en suspens – il doit continuer à régler lui-même les cas de sinistres en question, pour autant que le nouvel assureur n’ait pas eu connaissance d’une autre manière des données correctes (par ex. dans la proposition), ou aurait pu les obtenir par un underwriting correct. Est déterminant l’état de connaissance au moment de l’octroi des renseignements.
4 Les modifications qui se produisent entre le moment de l’octroi des informations par l’assureur antérieur et celui du début du contrat chez le nouvel assureur doivent être communiquées sur demande par l’assureur antérieur. Ces données sont également soumises aux dispositions de l’art. 6, 3e al.
1 Les litiges portant sur l’application de la présente convention entre assureurs soumis à la LCA seront soumis à l’examen de la Commission du droit et de la politique sociale (RSK) de l’ASA.
2 Les litiges portant sur l’application de la présente convention entre assureurs-maladie qui disposent d’une autorisation du DFI selon art. 12 LAMal pour exercer l’assurance-maladie, seront soumis à l’examen d’une commission instituée par santésuisse.
3 Les litiges portant sur l’application de la présente convention entre un assureur privé qui est assujetti à la LCA et un assureur-maladie détenteur d’une autorisation du DFI selon art. 12 LAMal pour exercer l’assurance-maladie seront soumis à l’examen d’une commission instituée paritairement par santésuisse et l’ASA.
4 Les commissions mentionnées sous al. 1 à 3 donnent une recommandation écrite aux assureurs impliqués (parties).
5 Le droit d’en appeler aux commissions mentionnées sous al. 1 à 3 revient à l’assureur antérieur et au nouvel assureur.
1 La convention entre en vigueur le 1er janvier 2006 et remplace, s’agissant du rapport entre assureurs qui ont adhéré à la présente convention, la convention de libre passage entre l’ASA et santésuisse du 19.2.2002/25.2.2002. Elle vaut pour les cas de passage selon art. 2 qui surviennent après le 1er janvier 2006.
2 Si un assureur entend se départir de la convention, il peut déclarer son retrait pour la fin d’une année civile moyennant respect d’un préavis de douze mois, par pli recommandé adressé au secrétariat de l’ASA. Pour l’assureur qui se retire de la convention, celle-ci demeure applicable pour tous les cas de passage qui surviennent avant la fin de l’année en question, même si le règlement n’intervient qu’après le moment susindiqué.
